Anasayfa » MHP » Aile - Kadın ve Çocuklar » Genel Sağlık Sigortası

Genel Sağlık Sigortası

Prof.Dr.Sefer Aycan

Gazi Ü.Tıp Fak.Halk Sağlığı A.D

Bu yazıda genel sağlık sigortasının ne olduğu ve sağlık hizmetleri üzerine  etkilerinin neler olduğu tartışılacaktır.Bu tartışmayı yapar iken sağlık hizmetlerinin finansman modelleri dikkate alınacak ve Türkiye için durum değerlendirilmesi yapılacaktır.

Öncelikle genel sağlık sigortası nedir?

genel-saglik-sigortasi-sgkSigorta;aynı veya benzer risk altında kişiler topluluğunda,riskin gerçekleşmesi sonucunda ortaya çıkacak zararın belli bir prim karşılığında giderilmesine yönelik bağımsız bir talep hakkına sahip olunması olarak ifade edilir.

Sosyal sigorta;bir ülkedeki çalışanların karşılaşabilecekleri belli sayıda sosyal risklerin,zorunlu olarak işçi ve işverenlerin katılımı ile devlet tarafından kurulup örgütlenen,tarafların da temsili ile özel olarak yönetilen bir kurum tarafından karşılanmasına yönelik sigorta tekniğidir.Bazı hallerde devlet de kuruma katkıda bulunur.Sosyal sigorta,yaşlılık ve maluliyeti kapsadığı gibi,üyelerinin tümünü yada bir kısmını sağlık açısından da kapsamına alabilir.

Sosyal sigortada prim hesaplanmasında ideal olan ücrete bağlı prim alınmasıdır.Bu sistemde kişinin ödeyeceği prim miktarını hesaplamada geliri esas alınır.Çok geliri olandan çok prim alınır iken,geliri az olandan az prim alınır.Kişilerin risklerinin farklı olması prim miktarını belirlemede dikkate alınmaz.Bu şekil de oluşturulan havuzdan tüm sigortalıların eşit şekilde yararlanması esas ölçüdür.Bu şekilde sosyal yardımlaşma ve dayanışmanın gerçekleştirilmesi amaçlanmaktadır.Sosyal sigortada sabit prim uygulaması ise ücretin ve gelirin tam olarak hesaplanamadığı ,kayıt dışı ekonominin yaygın olduğu ülkelerde kolaylıkla uygulanabilmektedir.

Sosyal sigortanın finansmanına devletin katılması genel olarak kabul görmekte ve oransal olarak da giderek artmaktadır.Devletin  sosyal sigortaya katkısı değişik şekillerde olabilmektedir.

Sosyal sigortanın bir alanı olan sosyal sağlık sigortacılığı sadece toplumun bir kesimini kapsayabildiği gibi (Türkiye’deki Sosyal Sigortalar Kurumu gibi) tüm toplumu da kapsamına alabilir.Bu şekilde toplumun tümünü kapsamına almayı hedefleyen sosyal sağlık sigortacılığı anlayışına Genel Sağlık Sigortası denilmektedir.

Genel Sağlık Sigortası ve daha geniş hali ile sağlık sigortası sağlık hizmetlerinin finansman modellerinden biridir.Diğer yöntemler ise;sağlık harcamalarının cepten ödenmesi  veya genel bütçeden karşılanmasıdır.Dünya genelinde ülkeler bu yöntemlerden birini ağırlıklı olmak üzer genellikle tümünü birlikte kullanmaktadır.

Sağlık hizmetlerinden finansmanında sigortacılık uygulaması aslında bir risk paylaşımıdır.Sigorta kapsamındaki her şahsın sağlık için düzenli olarak belli bir miktar para ayırmasını ,bir havuzda biriken bu paraların gerektiğinde hasta olanlar için kullanılmasını sağlamaya yönelik bir sistem olan sağlık sigortacılığı;sosyal sağlık sigortacılığı ve özel sağlık sigortacılığı olarak ayrılmaktadır.Özel sağlık sigortacılığı;kişinin riskine ve almak istediği hizmetlere göre prim miktarının belirlendiği isteğe bağlı bir sigortacılık uygulamasıdır.Sosyal sağlık sigortasının ve bunun tüm toplumu kapsayan şekli olan Genel Sağlık Sigortasının en önemli özelliği prim miktarının kişinin gelir miktarına göre değişmesidir.Yani geliri fazla olanın fazla prim,az olanın az prim ödemesi esas olan bu sistemde hizmetten yararlanmada eşitlik söz konusudur.

TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI

Tüm Dünya’da sağlık hizmetlerinin sunumunda yaşanan esas sorun genelde finansman sorunudur.Örgütlenme biçimi ne olursa olsun her ülkede her zaman finansman sorunu vardır.Bu nedenle arayışlarda esasta finansman sorununu yenmek içindir.Tüm toplumlarda sağlık hizmeti talebi artmaktadır.Artan taleple birlikte sağlık hizmetlerinin maliyetleri de artmaktadır.Artan yüksek maliyetli talebi karşılamakta yaşanan sorunlar halkın sağlık hizmeti almasını ve sağlık düzeyini etkilemektedir.Bu durum sağlıksızlığın ve sosyal çatışmalarında kaynağı olmaktadır.

En temel haklardan olan sağlıklı yaşama hakkının sağlanması için gereken para kimlerden ve hangi yöntemle bulunmalıdır?Aslında tüm yöntemlerde kaynak kişinin kendisidir.Fark ise bu paranın kimden, nasıl toplanacağı ve kullanımı  konusundadır.Bu arayış tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de sürmektedir.

Türkiye’de de sağlık hizmetlerinin finansmanında sorunlar vardır.Gayri safi milli hasıla içinde yaklaşık % 5 paya sahip olan sağlık harcamalarında kamunun payı gittikçe artmaktadır.Günümüzde Kamu Sağlık Harcamaları tüm sağlık harcamalarının %72’sini oluşturmaktadır.Bunun %30 ‘u Sağlık Bakanlığının kalanı ise diğer kamu kuruluşlarının yaptıklar sağlık harcamalarıdır.Bu sağlık harcamalarının kaynağı; %40 vergiler ve kamu fonları ile sağlanan Genel Bütçe,%31’i kişilerden toplanan sigorta primleri,%28 ise cepten ödemelerdir(1).Aslında sigorta primleri olarak gösterilen miktarın tümü primlerle oluşmamaktadır.Bunun içinde Hazineden bu kurumlara (SSK,Bağ-Kur,Emekli Sandığı ) yapılan yardımların önemli payı vardır.Cepten harcamalar ise hala %28 gibi önemli bir dilim oluşturmaktadır.

Görüldüğü gibi Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanında karma bir yöntem uygulanmaktadır.Finansman kaynaklarının payları da birbirine yakındır.Yani herhangi bir yöntem çok ağırlıklı değildir.Aslında bu durum Türkiye’de ki karmaşanın da kanıtıdır.Bu durum sağlık hizmetlerinin finansmanında bir modele karar vermediğimizi veya bunun gereklerini yerine getirmediğimizi göstermektedir.

En önemli sorun ise hala sağlık hizmetlerinin %28’inin cepten ödemelerle karşılanmasıdır.Ülkelerin sistemlerine göre vergiler veya primler esas finansman kaynağı olmaktadır.Fakat cepten ödemelerin fazlalığı bu konuda ciddi düzenlemelerin olmadığının göstergesidir.Bu durum halkın sağlık hizmeti almasının yeteri kadar güvenceye alınmadığının kanıtıdır.Bu durum halkın sağlık hizmetinden yararlanmasını ve sağlık düzeyini etkileyen bir faktördür.

TÜRKİYEDE GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Dünya genelinde GSS değişik düzeylerde uygulanmaktadır.Bazı ülkelerde halkın tümü tek bir zorunlu GSS kapsamında iken,bazı ülkelerde ise halkın bir kısmı bir yada birden fazla GSS kapsamındadır.

Bilindiği gibi Türkiye’de genel sağlık sigortası yoktur.Fakat  toplumun bazı kesimlerini kapsamına alan sınırlı sosyal sigorta kuruluşları olan SSK,Bağ-Kur,Emekli Sandığı gibi kuruluşlar bulunmaktadır.SSK en büyük sosyal güvenlik kuruluşu olarak halkın %59 kısmını kapsamına almaktadır.Bağ-Kur %20 sini,Emekli Sandığı ise halkın %13 üne hizmet vermektedir.Emekli sandığının içinde aktif memurlarda bulunmaktadır.(Aslında Memurların sağlık harcamaları kurumları tarafından karşılanmaktadır.) Bu kuruluşların sağlık sigortası  kapsamında olanlar tüm toplumun %86.4’ünü oluşturmaktadır (2).Buna göre Türkiye’de nüfusun tümünün sağlık güvencesine sahip olmadığı görülmektedir.

Anayasamızın 60. maddesi herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğunu belirtmektedir.56.maddesi ise kanunla genel sağlık sigortası konulabileceğini belirtmektedir.

Aslında Anayasamız böyle hükmetmesine rağmen gerçekte herkesin sosyal güvenlik kapsamına tam olarak alınmadığı ortadadır.Sağlık hizmetlerinde yararlar açısından nüfusun %86.4’ünün güvence kapsamında olmasına rağmen,kapsam dışında olan özellikle yoksul kesimin sağlık hizmetlerinden yararlanmasında finansman sağlayan Yeşil Kart ve Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma  fonunu da dikkate almak gerekir.Hatta yeşil kart kapsamında olan kişi sayısı son yıllarda hızla artmaktadır.Sağlık Bakanlığı verilerine göre yeşil kart kapsamında olan kişi sayısı 13 milyona çıkmıştır.(nüfusun %17’si).Fakat tüm bu düzenlemelere karşın cepten ödemelerin %28 paya sahip olması dikkat çekicidir.

genel-saglik-sigortasiSağlık hizmetlerinin finansmanında karma model uygulayan Türkiye’de finansman sorununu ortadan kaldırmaya yönelik arayışlar sürekli mevcuttur.Özellikle 1980’den sonra sağlık hizmetlerinin finansmanı sorunu yenmek için sürekli gündemde olan çözüm önerisi Genel Sağlık Sigortasıdır.Kurulan hükümetlerin programlarında GSS kurulacağına dair hedeflere rastlıyoruz.Hatta bazı hükümetlerin bu konuda kanun tasarıları hazırladığını ve bazı aşamalar kat ettiklerini gözlemekteyiz. Mevcut 59. Hükümetin programında da  Genel Sağlık Sigortasının kurulması yer almaktadır.Hatta bu konuda çalışmalar yaptıklarını da belirtmektedirler.Çalışmaların aşamaları konusunda farklı bilgiler edinilmektedir.Tam olarak ne düşündükleri bilinmediği için ve kamuoyuna sunulmuş bir taslak olmadığı için bu aşamada  tartışma dışı tutulmasının uygun olduğunu düşünmekteyiz.Fakat  Genel Sağlık Sigortasının dünya genelindeki uygulamalarına dikkat çekerek  ne getirip götüreceğini tartışmanın ve bu konuda önerilerde bulunmanın ise çok faydalı olacağını düşünmekteyiz.

GENEL SAĞLIK SİGORTASININ  SAKINCALARI

Öncelikle şunu belirtmeliyiz ki zorunlu genel sağlık sigortasına geçilmesi demek Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin değişmesi demektir.Bu düzenleme günümüz Türkiye’sinde sağlık hizmetlerinin  finansmanda %41 oranla vergi ve kamu fonları ağırlıklı karma finansman sisteminden, büyük ağırlıkla prime dayalı finansman sistemine geçmesi demektir.Bu ciddi bir değişiklik demektir.Türkiye’nin kendi şartlarından gelen GSS uygulanması ile ilgili zorluklara ve GSS her zaman,her ülkede var olan uygulama ile ilgili kısıtlılıklarına dikkat etmek gerekir. Bunun uygulamada nelere neden olabileceğini iyi tartmak gerekir.Bu nedenlerle GSS uygulanması sırasında ortaya çıkabilecek olası sorunlara dikkat çekmek ve bu sorunları azaltmaya yönelik önerilerde bulunmak istedik.

a) Öncelikli sorun genel sağlık sigortasının sadece tedavi hizmetlerini finanse eden bir sistem olmasıdır.

Her ne kadar sağlık sigortası dense de,sağlık bir bütün olarak ele alınmamaktadır.Çünkü tanımda da belirtildiği gibi sigorta risk paylaşımıdır ve risk ortaya çıktığında bunu karşılamayı amaçlar.Sağlık açısından risk hastalık halidir.Bu nedenle adı sağlık sigortası olmasına rağmen  sadece hastalık halinde gerekli olan tetkik ve tedavi masrafları karşılanmaktadır.Diğer sağlık hizmetleri ile ilgili harcamalar karşılanmamaktadır.Bu durum sadece tedavi hizmetlerine ağırlık veren geleneksel hekimlik anlayışıdır.

Yeni sağlık hizmetleri anlayışı ise;sağlık hizmetlerini bir bütün olarak ele alan,sadece hastaları muayene tedavi etmeyi amaçlamayan,tedaviden önce toplumun sağlığını korumayı  hatta herkesin sağlığını tam iyilik haline kadar geliştirmeyi amaçlayan bir anlayıştır.Bu görüş çağdaş,insancıl,etkili ve ucuz bir anlayıştır.Tüm dünyada kabul edilen bu görüş sağlık hizmetlerinin de amacı olmuştur.Yapılacak düzenlemeler bu çağdaş görüşten uzaklaşmaya neden olacak ise,daha sağlıklı toplum hedefine ulaşmayı olumsuz etkileyecek ise sorgulanması gerekir.

Genel sağlık sigortası kurulacak ise öncelikle aşağıdaki sorulara cevap verilmelidir.

-Sizce sağlık ve sağlık hizmeti nedir?

-Sağlık hizmeti bir bütün müdür?

-Kamu hizmeti olan  koruyucu hizmetler ve sağlığı geliştirme hizmetlerin verilmesine devam edilecek mi?Devam edilecek ise kim tarafından verilecek ve nasıl finanse edilecektir?

Bu ve benzeri diğer sorulara cevap bulmadan,gerekli düzenlemeler yapmadan başlanacak GSS yarar getirmeyeceğini,en azından koruyucu hizmetlerin gerileyeceğini,tüm toplumun sağlık düzeyinin yükselmesine katkı oluşturmayacağını görmek gerekir.

b) Sağlık hizmetlerinde maliyetlerin ve sağlık harcamalarının artmasına neden olacaktır.

Genel sağlık sigortası bir finansman kurumudur.Bu kurum hizmet alan taraftır.Topladığı paralar ile sağlık hizmeti üreten kişi veya kuruluşlardan sağlık hizmeti satın almaktadır.Kendisi hizmet üretmemektedir.Bu durumda piyasa fiyat mekanizmaları devreye girmektedir.Fiyatların yükselmesi genel beklentidir.Hizmet üreten kuruluşların artması ve rekabet ile fiyatların düşebileceği savunulsa da bu her yer için geçerli değildir.Türkiye genelinde bazı büyük illerde hizmetlerin arzında belki sorun olmaz,fakat genelde rekabet piyasasının oluşacağını beklemek gerçekçi görünmemektedir.Sermayenin karlılığın yüksek olmadığı  yerde yatırım yapması beklenemez.   Ayrıca sağlık hizmetlerinde  kalite sorunu daima tartışılan bir konu olacaktır.

GSS sağlık hizmeti üreten kişi veya kuruluşlara hizmetin ücretini ödeme şeklide sağlık harcamalarının miktarına  etki eden diğer bir unsurdur.Özelliklede hizmet başına ödemelerin kabul edildiği durumlarda sağlık harcamaları daha da artacaktır.

Ayrıca sağlık hizmetlerinin bölünmesine neden olması da harcamaları artıran diğer bir durum olacaktır.Daha öncede belirtildiği gibi GSS tedavi hizmetlerini finanse eden bir sistemdir.Bu durumda vazgeçilemez hizmetler olan koruyucu sağlık hizmetlerini veya temel sağlık hizmetlerini kamu vermeye devam edecektir.Bu durum sağlık hizmetlerin farklı örgütler tarafından verilmesine neden olacaktır.Sağlık hizmetlerinin bütünlüğünün  bozulmasına neden olacak olan bu durum sağlık harcamalarının  da artmasına neden olacaktır.

c) Prim toplanması sistemin temelidir.

GSS tüm nüfusu kapsamına alması beklenir.Kapsama alınan halkın prim ödemesi sistemin temelidir.Belirlenen prim miktarı ne kadar gerçekçidir?Bu ayrı bir sorundur.Fakat saptanan prim miktarını ödeyemeyecek durumda olanların durumu ne olacaktır?   Prim toplanamaması veya primlerin ödenememesi durumu GSS bekleyen en önemli sorundur.Prim ödeyemeyecek veya bir kısmını ödeyebilecek durumda olanlar daima olacaktır. Gelir dağılımı bozuk olan ülkemizin (en yoksul %20’lik dilim GSMH’ın %4’ünü almaktadır)yoksul insanları GSS’nın primlerini nasıl ödeyecek.Hiç prim ödeyemeyecek veya kısmen prim ödeyebilecek kişilerin sayıları hangi kriterlere göre belirlenecektir?Bu kritere göre prim ödeyemeyecek veya priminin bir kısmını ödeyecek kişi sayısı  değişecektir.Daha önemlisi bu sayı ne olursa olsun  bu kişilerin primlerini kim ödeyecektir.Özellikle bir işte çalışmayan(10,5 milyon işsiz kişi olduğu söylenmekte)  veya tarımla uğraşan fakat ekmeğini bile çıkaramayan milyonlarca kişinin ve bunların çocuklarının durumu ne olacaktır? Herkesin GSS kapsamına alınması ve sağlık hizmeti güvencesine alınması için bu kişilerin primlerinin devlet tarafından ödenmesi gerekir.Ayrıca bu primlerin miktarının her yıl artacağını da dikkate almak gerekir.Bu durumda Devlet finansman oluşturup hizmet satın alan duruma düşmektedir.Böylece hazinenin yükü artmaktadır.Bu durumu iyi hesaplamak gerekir.

d) GSS’nın temel teminat paketi ihtiyacı karşılayacak durumda olmalıdır.

GSS aldığı prim karşılamayı güvence altına aldığı bazı sağlık hizmetleri içindir.Bu hizmetler temel teminat paketini oluşturmaktadır.Paketin içinde olmayan hizmetleri GSS karşılamaz.Bu durumda ise yeni tartışmalar ortaya çıkmaktadır.Eğer paket dar olursa insanların sağlık güvencesi altında olduğunu söylemek mümkün olmamaktadır.Paket dışında olan hizmetlerden yoksul kişiler nasıl yaralanacaktır?Bu durum yoksul kişilerin bu hizmetlerden yararlanamaması anlamına gelir.Ekonomik gücü olan bir kısım insan ise temel teminat paketi dışında kalan hizmetlerden yararlanmak için ayrıca özel sağlık sigortası yaptırmak zorunda kalacaktır.Yada cepten sağlık harcamalarının artmasına neden olur.Bu durumda sağlık harcamalarının daha da artmasına neden olacaktır.

Sağlık Bakanlığının hazırladığı “sağlıkta dönüşüm programın”da GSS yanında özel sağlık sigortacılığını da teşvik edeceklerini  belirtmiş olmaları aslında Hükümetin yaklaşımını da göstermektedir(3).

Temel teminat paketi geniş tutulur  ve prim miktarı düşük olur ise;GSS çok kısa zamanda batar.Geniş tutulan temel teminat paketini karşılamak için prim miktarı artırılır ise ; bu durumda insanlar primleri ödemekte zorlanırlar ve Devletin primini yatıracağı kişi sayısı artar,buda Devletin yükünün artması demektir.

Masrafların kısılması için temel teminat paketinin daraltılması halkın sağlık hizmeti almasını engelleyen bir durumdur.Bu nedenle paketin sınırlarının iyi tespit  edilmesi gerekir.

 

Tüm bu durumlar GSS nın mutlak iyi bir çözüm olmadığını,kendi içindede bir çok sıkıntısı olduğunu göstermektedir.Bizde bu sıkıntılara dikkat çekmeye çalıştık.Burada belirtilen sorunlarla ilgili olarak gerekli düzenlemeler yapılmaz ise GSS sağlık hizmetleri için çözüm olmayacak,tersine kendisi sorunların nedeni olacaktır.

 

KAYNAKLAR

1-T.C.Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü.”Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1998”Ankara,2001.

2-T.C.Başbakanlık  DPT.”Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı 2001-2005”Ankara,2000.

3- T.C.Sağlık Bakanlığı.”Sağlıkta Dönüşüm” Ankara,2003.

4-TTB Toplum ve Hekim Dergisi,Mart 1992,sayı:49.

%d blogcu bunu beğendi: